 Оториноларинголог — специалист по болезням уха (oto), носа (rhino), горла (larynx). Начальные буквы этих латинских слов ОРЛ представляют собой сокращенное название врача-специалиста. Для удобства произношения был переставлен порядок букв, и получился ЛОР. ЛОР-врач занимается диагностикой и лечением болезней уха, горла, носа, а также гортани.
К числу наиболее распространенных заболеваний этих органов относятся: насморк (его разные формы), синуситы, заболевания глотки (аденоидиты, фарингиты, разнообразные формы ангин, хронический тонзиллит); заболевания уха — наружного, среднего и внутреннего — острые и хронические формы воспаления: наружный, грибковый отит, тубоотит, катаральный и гнойный средний отит; тугоухость и глухота, связанные с поражением внутреннего уха и слухового нерва.
ЛОР-врач также занимается и другими болезнями, встречающимися реже. Это травматические и врожденные деформации носа, искривления носовой перегородки, свищи носа и шеи, некоторые доброкачественные опухоли — папилломы, фибромы глотки и гортани.
Объединение в одну специальность уха, носа и горла неслучайно. Это обусловлено анатомической близостью и сходством слизистого покрова этих трех органов, общими физиологическими функциями, особенностями развития патологического процесса, которые нередко возникают в них одновременно. Например, насморк и острый средний отит, аденоидит и тубоотит и другие.
ПОЛОСТЬ НОСА И НОСОГЛОТКА
Анатомия и физиология полости носа и носоглотки
Вся полость носа, переходящая в носоглотку, покрыта слизистой оболочкой и разделена на две части носовой перегородкой, которая в нормальных условиях должна быть прямой. С боков носовая полость ограничена костными боковыми стенками, на которых располагаются носовые раковины: по три с каждой стороны — нижняя, средняя и верхняя. Они выступают в просвет носовой полости, образуя носовые ходы: общий, нижний, средний и верхний. Вместе со слизистой оболочкой, которая их покрывает, они имеют очень важное значение.
Нос выполняет несколько функций, в частности защитную: при дыхании носом воздух очищается от пыли, химических веществ, микроорганизмов, он согревается, увлажняется и в обработанном виде поступает в более глубокие дыхательные пути — трахею, бронхи, легкие. В легких осуществляется снабжение крови кислородом, что так важно для жизнедеятельности дыхательной и кровеносной систем, головного мозга.
Не меньшее значение имеет обонятельная функция носа.
Выполнение этих функций осуществляется за счет особого строения слизистой оболочки носа. Поэтому так важно сохранять ее в нормальном состоянии.
Нарушение носового дыхания вызывает ряд заболеваний ребенка. Прежде всего это поражение нижних дыхательных путей — трахеит, бронхит, пневмония. Затруднение носового дыхания может способствовать недостаточному насыщению крови кислородом, что приводит к нарушениям деятельности головного мозга: появляются головные боли, усталость, недомогание, нарушение сна, снижается успеваемость в школе.
Полость носа заканчивается переходом в носоглотку. В куполе носоглотки располагаются аденоидные разращения, которые выполняют защитную функцию как часть лпмфаденоидного аппарата глотки. Но часто они играют негативную роль, когда из-за частых повторных воспалений превращаются в очаг хронической инфекции. Воспаление с аденоидных разращений нередко распространяется на слуховые (евстахиевы) трубы, устья которых помещаются на боковых стенках носоглотки. Слуховые трубы соединяют полость носоглотки с барабанной полостью среднего уха, по слуховым трубам инфекция легко может попасть в ухо.
Слуховые трубы необходимы для нормального функционирования среднего уха. Физиологическая роль их заключается в проведении воздуха в барабанную полость и выведении из нее отработанных продуктов, то есть они выполняют дренажную функцию. Нарушение этой функции ведет к воспалению среднего уха — отиту, сопровождающемуся понижением слуха.
Заболевания полости носа
Наиболее частой патологией у детей всех возрастов, но особенно первых лет жизни, является насморк — острый, затяжной и хронический. Причины его разнообразны.
Острый насморк
Острый насморк сопровождает любое простудное состояние, острые респира-торно-вирусные инфекции (ОРВИ), многие детские инфекционные болезни. Это воспаление слизистой оболочки полости носа, которое распространяется и на область носоглотки. В момент заболевания наблюдается подъем температуры тела, иногда до 38 градусов и выше. Дальнейшее состояние ребенка и течение заболевания зависят от основной формы болезни.
Банальный насморк проходит в течение нескольких дней, а точнее — к концу второй недели при лечении традиционными каплями в нос (сосудосуживающего и противовоспалительного действия), при соблюдении щадящего режима без посещения детского учреждения и при проведении параллельной терапии, назначенной педиатром при общих простудных явлениях.
В процессе лечения насморка у детей, особенно младшего возраста, большое значение придается туалету носа. Перед закапыванием капель необходимо как можно лучше освободить полость носа от отделяемого, чтобы вводимое лекарственное средство непосредственно соприкасалось со слизистой оболочкой носа и оказывало более эффективное действие.
Следует отметить, что нередко ребенок не может самостоятельно произвести туалет носа, то есть он не умеет сморкаться. Это упущение родителей, так как к году жизни малыша уже можно научить сморкаться и тем самым регулировать носовое дыхание. Если ребенок не может или не умеет сморкаться, то матери необходимо отсосать секрет, используя специальную грушу для клизмы.
Правильно сморкаться рекомендуется следующим образом: высмаркивание осуществляется одной половиной носа при зажатой пальцем другой ноздре. Затем аналогично продувается другая ноздря. Одновременное высмаркивание обеих ноздрей грозит развитием острого отита, так как при таком сильном двухстороннем высмаркивании инфекция из носа и носоглотки через слуховые трубы может легко проникнуть в барабанную полость.
Длительное нахождение отделяемого в полости носа усиливает отек слизистой оболочки и ее секрецию, что ведет к еще большей заложенности носа. Такое состояние предрасполагает к увеличению аденоидных разращений, возникновению воспалительного процесса в околоносовых пазухах, а также оказывает ряд неблагоприятных влияний на другие органы и системы: бронхолегочную, сердечно-сосудистую, нервно-психическую. Ребенок должен дышать носом. В противном случае развивается другая, более сложная патология — ухудшение общего состояния, нарушение сна, появление усталости, быстрой утомляемости, снижение аппетита.
К средствам сосудосуживающего действия относится 1-2-3-процеитный раствор эфедрина, 0,1-процентный раствор санорина, нафтизина, галазолина, адреналина. Однако эти препараты следует использовать осторожно, применяя их только при резкой заложенности носа и в небольших дозах. Закапывать нужно в каждую половину носа по одной капле, после чего для предотвращения развития сухости слизистой оболочки следует обязательно закапывать масляные капли — кукурузное, оливковое, вазелиновое, абрикосовое, подсолнечное масло — по 8-10 капель в каждую половину носа. Такое количество масла необходимо для смазывания слизистой оболочки носа и носоглотки. При односторонней заложенности носа сосудорасширяющие капли следует закапывать только с одной, «больной», стороны.
Капли сосудосуживающего действия предназначены для снятия отека слизистой оболочки носа, в результате чего увеличивается или восстанавливается проходимость носовых путей, улучшается воздушность околоносовых пазух. Все это способствует выздоровлению за счет восстановления носового дыхания.
Лечебное противовоспалительное действие оказывают капли другого состава. К ним относятся 1 -2-процентный раствор протаргола и колларгола, софрадекс, комбинированные капли, состоящие из антибиотика, эфедрина, гидрокортизона, димедрола в равных частях. При большом количестве густого и вязкого отделяемого оправдано применение 1-2-процентных щелочных капель, которые разжижают секрет и способствуют лучшему отсмаркиванию и освобождению носовых путей. Не противопоказаны и другие, в том числе гомеопатические капли и мази.
Благоприятное действие при лечении ринита оказывают теплые ножные ванны, сухая горчица, насыпанная в носки, облучение ступней синей лампой, соллюксом, смазывание подошвы бальзамом, массаж стоп.
Заложенность носа из-за отека слизистой оболочки через 1-3 дня уменьшается, но появляется секрет — вначале слизистого, затем слизисто-гнойного характера. К концу срока заболевания исчезает заложенность носа, так как слизистая оболочка приобретает нормальное состояние и вид, прекращается отделяемое, наступает выздоровление.
Затяжной (подострый) насморк
Если выздоровление задерживается более чем на две недели, то есть насморк не поддается лечению или имеет склонность повторяться через короткий промежуток времени, его следует трактовать как затянувшийся. В подобных случаях необходимо найти и устранить причину такого длительного насморка, не поддающегося лечению обычными методами. Чаще всего причиной затяжного насморка оказываются аденоидные разращения, точнее, их воспаление — аденоидит или аллергические реакции на пищевые, лекарственные, бытовые и прочие аллергены. Способствуют затяжному насморку искривление носовой перегородки, гребни, шипы, узконосость и прочее.
Лечение затяжного насморка такое же, как и острого, но в этом случае бывает трудно добиться положительных результатов. В качестве лечебных средств родители часто применяют туалет носа с помощью промывания различными лекарственными или травяными средствами. В летнее время такой насморк обычно прекращается, улучшается носовое дыхание.
Для уточнения причины затяжного насморка и определения дальнейшего лечения ребенка следует показать Л ОР-специалисту.
Хронический насморк
Хронические формы насморка весьма разнообразны. К ним относятся простой, гипертрофический, атрофический, вазомоторный, аллергический насморк. Причины их также различны, поэтому лечение проводится дифференцированно, соответственно клинической симптоматике.
Причинами хронического насморка чаще всего являются искривления и гребни носовой перегородки, гипертрофические процессы в носоглотке, патология брон-холегочной, иммунной систем и прочее. У детей причиной такого насморка иногда являются инородные тела в носу.
При простом насморке наблюдается умеренное затруднение носового дыхания, постоянное наличие секрета, главным образом, слизистого характера. Эти проявления связаны с отечностью слизистой оболочки носа, сужением просвета носовых ходов. Применение сосудосуживающих капель способствует улучшению дыхания, уменьшению секреции, но не ведет к выздоровлению. Чтобы уточнить причину насморка и устранить ее, необходимо обратиться к ЛОР-врачу.
Гипертрофическая форма насморка
Гипертрофическая форма насморка развивается, как правило, вследствие часто повторяющегося затяжного насморка, особенно при искривлениях носовой перегородки. В полости носа при этой форме насморка возникают разрастания и утолщения слизистой оболочки, завершающиеся стойким уплотнением и увеличением носовых раковин, что вызывает резкое затруднение носового дыхания.
На ранних стадиях заболевания эффективны сосудосуживающие капли, однако со временем препарат перестает действовать, а все симптомы становятся стойкими. Тогда решается вопрос о хирургическом вмешательстве — ультразвуковой деструкции носовых раковин, вазотомии или конхотомии (частичное удаление носовых раковин).
Атрофический насморк
Атрофический насморк у детей встречается редко. Он возникает вследствие угнетения функции желез, вырабатывающих слизь, и характеризуется сухостью слизистой оболочки носа, скоплением густого секрета, образованием корок, что затрудняет дыхание через нос. Лечение заключается в применении щелочных и масляных капель из оливкового, кукурузного масла с добавлением витаминов A, D, рыбьего жира, мазей. Для промывания носа могут быть использованы отвары трав.
При атрофическом рините, особенно выраженном в переднем отделе носовой перегородки в области поверхностно расположенного скопления сосудов — так называемого сплетения Киссельбаха, возможны носовые кровотечения. Они могут быть частыми, но не обильными.
Нередко такое кровотечение провоцирует вирусная инфекция, во время которой из-за поражения стенок сосудов и кровяных пластинок — тромбоцитов — увеличивается их ломкость. Кровотечение в этих случаях может быть более обильным и продолжительным, но не опасным. Следует знать, что иногда частые и обильные носовые кровотечения могут быть проявлением заболеваний крови, поэтому при часто повторяющихся носовых кровотечениях необходима консультация врача-гематолога. Носовые кровотечения могут стать причиной малокровия — анемии.
Терапевтические мероприятия при кровотечениях сводятся к очень частому применению {до 10 раз в сутки) мазей, вазелина в нос на кровоточащую область. Для укрепления стенок сосудов в переднем отделе носовой перегородки рекомендуется принимать внутрь аскорбиновую кислоту, дицинон, адроксон и другие препараты, повышающие свертывающие свойства крови, в возрастных дозировках.
В домашних условиях неотложную помощь при носовом кровотечении могут оказать и родители. В носовые ходы туго вводятся ватные тампоны, пропитанные перекисью водорода или любым маслом. Это передняя тампонада носа, благодаря которой сдавливаются кровоточащие сосуды. На область наружного носа уклады вается смоченная холодной водой ткань, и нос плотно зажимается рукой. Голова ребенка должна быть наклонена вперед, но ни в коем случае не назад, так как при таком положении кровь проникает в носоглотку и кровотечение продолжается.
При повторном и более продолжительном кровотечении необходимо вызвать «скорую помощь», специалисты которой определят, какая и где должна быть оказана в дальнейшем помощь. В отдельных случаях ребенка следует госпитализировать.
При упорных кровотечениях, не поддающихся местным лечебным воздействиям, показано обследование у педиатра, так как наряду с локальными причинами возможно повышение кровяного давления, а также некоторые врожденные пороки сердца и сосудов.
Вазомоторный насморк
По типу и проявлениям различают две формы вазомоторного насморка — ней-ровегетативную и аллергическую.
В основе нейровегетативной формы вазомоторного насморка лежат расстройства нейровегетативных и эндокринных механизмов. В этом случае имеются нарушения сосудистых реакций. Слизистая оболочка носа бледная, синюшного цвета, выделяется большое количество стекловидного и слизистого отделяемого. Характерно частое, залпами, чихание.
У детей явления вазомоторного ринита очень часто бывают вторичными, связанными с наличием других патологических процессов — аденоидных разращений, воспаления околоносовых пазух, искривления носовой перегородки. Нередко простое устранение указанных заболеваний ведет к исчезновению вазомоторного ринита: нормализуется носовое дыхание, прекращаются чихание, обильное и постоянное отделяемое.
Аллергическая форма вызвана повышенной чувствительностью организма к веществам, с которыми он находится в постоянном контакте. Аллергенами могут служить лекарства, пищевые продукты, бытовая пыль, шерсть животных, растения, инфекция (вирусы и микробы) и другие. После контакта с аллергеном появляются зуд в носу, серия чиханий и истечение из носа — «носовой салют».
Таким образом, при вазомоторных ринитах имеются глубокие и разнообразные нарушения в ряде систем организма: вегетососудистой, эндокринной, иммунной и других, которые ЛОР-врач учитывает при разработке методов лечения. В связи с этим лечение не всегда будет легким и эффективным. При обнаружении симптомов вазомоторного или аллергического насморка родители и отоларинголог не должны ограничиваться лишь констатацией этого состояния, не придавая значения выявлению и ликвидации причин, вызвавших эти вторичные изменения. Лечебная тактика в таких случаях должна носить целенаправленный характер, ее определяет ЛОР-врач.
Имеется очень много способов лечения такого насморка, существуют и различные препараты, но выбор конкретного способа и средства относится к компетенции оториноларинголога-аллерголога. Больные должны находиться под постоянным контролем специалиста и систематически получать индивидуально подобранную терапию, наиболее эффективную для данного больного и его формы заболевания.
Арсенал средств, используемых при лечении вазомоторного и аллергического насморка, велик. Применяется множество лекарственных препаратов в различных комбинациях, физиотерапевтические, полухирургические и хирургические методы лечения. Многообразные изменения, возникающие при вазомоторном рините в других органах и системах организма, наличие целого комплекса причин, лежащих в основе этого заболевания, ведут к тому, что один и тот же способ лечения может иметь хороший результат в одном случае, а в других, напротив, не давать никакого улучшения. Поэтому при выборе метода лечения необходим индивидуальный подход к каждому больному ребенку.
Для получения большего эффекта используются препараты антигистаминного, гормонального, сосудосуживающего, рефлекторного действия и другие лекарственные вещества. Одновременно применяются физиотерапевтические процедуры, лазерное воздействие, назначаются иммуномодуляторы, неспецифическая и специфическая десенсибилизация. Это основные принципы терапии, но следует еще раз подчеркнуть, что столь ответственное лечение затяжного и вазомоторного насморка должно проводиться Л ОР-специалистом, желательно под контролем бактериологических, аллергологических и иммунологических исследований.
Среди больных с насморком могут оказаться и такие дети, у которых имеет место резкое одно- или двустороннее затруднение дыхания через нос вплоть до его полного отсутствия. Здесь возможны более серьезные причины, такие как полипоз носа, хоанальный полип, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, опухоль основания черепа — юношеская ангиофиброма носоглотки, врожденное заращение хоан и прочее. В таких случаях следует сразу же обратиться к ЛОР-специалисту для более углубленного обследования и уточнения диагноза.
Деформация носовой перегородки
Деформации носовой перегородки (гребни, шипы, искривления, подвывихи четырехугольного хряща) могут быть как врожденного, так и приобретенного, травматического, происхождения. Последнее встречается чаще.
Основные жалобы ребенка сводятся к затруднению носового дыхания, преимущественно со стороны имеющихся патологических изменений. Однако могут наблюдаться попеременное закладывание носа, частые насморки, головные боли. Нарушение нормального режима функционирования носовой полости ведет к затруднению дыхания, часто повторяющемуся насморку, что в свою очередь способствует разрастанию лимфаденоидной ткани носоглотки и ее воспалению — аденоидиту. Дыхание через нос еще больше затрудняется, учащаются другие заболевания — ангины, острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), синуситы, отиты.
Лечение при деформации носовой перегородки хирургическое, метод оперативного вмешательства выбирается в зависимости от возраста ребенка. До 12-14 лет обычно производится аденотомия с последующим консервативным лечением насморка. После 14—15 лет по показаниям осуществляется аденотомия и под-слизистая резекция носовой перегородки с удалением гребней, шипов. При гипертрофии носовых раковин проводится консервативное или хирургическое лечение — прижигание, ультразвуковая деструкция раковин, вазотомия.
ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ
Строение околоносовых пазух
Нос тесно связан с околоносовыми пазухами — воздушными полостями, естественные отверстия которых открываются в носовую полость (в средний и верхний носовые ходы). Через эти отверстия осуществляется воздухообмен пазух, необходимый для выполнения их основной функции — речевой резонаторной.
Всего пазух восемь — четыре пары, по две верхнечелюстных, или гайморовых, две лобных, две основных, или клиновидных, и две пазухи решетчатого лабиринта.
У новорожденного некоторые пазухи, в частности, решетчатый лабиринт, довольно развиты, остальные пребывают в зачаточном состоянии. По мере роста ре- • бенка все пазухи постепенно увеличиваются в размерах и заполняются воздухом. Уже к 5-7 годам околоносовые пазухи выглядят воздушными и достигают достаточно большого размера (кроме лобных, которые развиваются позже, к 10-12 годам). В таких пазухах уже возможно развитие воспаления.
Если у ребенка длительное время не проходит насморк, особенно гнойный, имеются затруднения носового дыхания и головные боли (постоянные или периодические), необходима консультация ЛОР-врача: обследование уточнит диагноз и позволит назначить правильное лечение.
Воспаление околоносовых пазух
Пазуха по-латыни называется синус, воспаление любой пазухи — синусит. По названию пазухи определяется термин, означающий ее воспаление, — гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит.
Заболевание может быть одной какой-либо пазухи — моносинусит, но у детей обычно в воспалительный процесс оказываются вовлеченными сразу несколько (полисинусит) или все пазухи (пансинусит).
Воспаление околоносовых пазух чаще всего связано с острой респираторно-вирусной инфекцией, во время которой развивается выраженный отек слизистой оболочки носа, а затем присоединяется гнойная инфекция.
Обильное и длительное обсеменение слизистой оболочки носа микробами и часто вирусами, особенно при нарушении иммунитета, ведет к проникновению инфекции в пазухи, таким образом и возникает синусит.
Чем дольше продолжается насморк, тем большие возможности для распространения в другие пазухи получает инфекция. Возникновение и развитие синуситов у детей имеет свои возрастные особенности. Так, частые насморки у ребенка воспринимаются родителями несерьезно, многие считают это обычным явлением. Повторяющиеся через короткие промежутки времени насморки должны насторожить родителей. Насморк может быть легким, а последствия — тяжелыми!
Нормальное состояние носа у ребенка должно обеспечивать свободное носовое дыхание. Никакого насморка не должно быть! При частых и длительных насморках требуется обследование у ЛОР-врача, иногда больному ребенку необходимо провести рентгенологическое обследование. При продолжительном и не поддающемся обычному лечению насморке, при частых повторных заболеваниях показана томография — компьютерная или (у маленьких детей) магнитно-резонансная, ее результаты позволяют поставить точный диагноз и определить выбор лучшего метода лечения.
Синуситы бывают острые и хронические. Диагностика синусита у взрослых проста, однако у детей она крайне затруднена, что связано с бессимптомным течением заболевания. Родители не замечают ничего, кроме затруднения дыхания через нос и насморка. Нередко бывают выражены общие симптомы, такие как небольшая температура, вялость, общее недомогание, отсутствие аппетита, кашель, иногда возможны подъемы температуры тела до 38-39 градусов. Изменения в анализе крови показывают, что в организме идет воспалительный процесс. Педиатр, как правило, делает заключение о наличии ОРЗ, трахеита, бронхита, а назначенное лечение бывает малорезультативным. При таких симптомах необходима консультация ЛОР-врача. Длительное существование нелеченного синусита вызывает осложнения, чаще всего со стороны ушей — тубоотит, острый катаральный или гнойный средний отит.
Заболевания околоносовых пазух у детей встречаются часто, но своевременно диагностируются редко. При одновременном наличии синусита и аденоидных разращений последние скрывают, маскируют патологические изменения в пазухах: все жалобы и объективные признаки укладываются в симптоматику состояния при аденоидных разращениях. Лишь проведенная аденотомня, после которой восстанавливается дыхание через нос, а гнойный насморк остается, позволяет заподозрить синусит. Такое состояние объясняется тем, что в ближайшие дни после операции исчезает отек слизистой оболочки носа, открываются естественные соустья пазух и из них усиливается отток гноя. Рентгенологические обследования выявляют скрытно протекавшее воспаление.
В отличие от взрослых, у детей редко развивается острый, бурно протекающий синусит, сопровождающийся высокой температурой, головной болью, резкой заложенностью носа, болезненностью при пальпации области пазухи, тяжестью в голове. Но если такое произойдет, больному должна быть оказана срочная квалифицированная помощь ЛОР-врачом, чаще всего в условиях специализированного стационара.
За последние годы заболевания детей синуситами увеличились.
Как лечатся синуситы? Первым необходимым и важным этапом лечения является применение лекарственных средств и манипуляций, направленных на снятие отека слизистой оболочки носа и носоглотки. Это достигается с помощью сосудосуживающих препаратов, к числу которых относятся эфедрин, нафтизин, галазолин, називин. С их помощью создаются условия для улучшения оттока воспалительного секрета из полости носа и околоносовых пазух, восстанавливается воздушность синусов.
Очень важно как можно чаще производить хороший туалет носа, особенно после применения капель, сочетая высмаркивание с активными движениями и использованием гимнастических упражнений, бега, катания на велосипеде, санках и пр. Гулять можно, если позволяет общее состояние.
При консервативном лечении у большинства детей достаточно эффективно использование метода перемещения по Проетцу (кукушка) и отсасывание слизи из носа по Зондерману. Эти процедуры выполняет врач в поликлинике. Они безболезненные, и их проводят после закапывания в полость носа сосудосуживающих средств. Благодаря их действию расширяются естественные отверстия, что облегчает отток гноя и промывание пазух. Число подобных процедур зависит от тяжести заболевания.
У маленьких детей перечисленные процедуры часто бывают эффективными: исчезает отек слизистой оболочки носа, уменьшается количество секрета, меняется его характер — из гнойного он превращается в слизисто-гнойный, уменьшается его количество, затем выделения прекращаются, появляется свободное носовое дыхание. Все это свидетельствует о положительных результатах проводимого лечения.
В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения, при продолжающемся гнойном процессе и сохранении отечности слизистой оболочки необходимо проведение пункции верхнечелюстных пазух или применение синус-катетера «ЯМИК».
Показания к пункции (проколу) верхнечелюстных пазух определяет врач. У маленьких детей пункцию проводят редко, в более старшем возрасте — чаще.
Пункция пазух выполняется только с согласия родителей. У некоторых существует мнение, что первая пункция в последующем влечет за собой повторные, что пункции не способствуют выздоровлению. Это неправильно. Во всяком случае, необходим индивидуальный подход к решению вопроса о необходимости пункции. Основным консервативным методом лечения у таких больных является применение капель, физиотерапевтических процедур и антибиотиков. Однако нередко этого бывает недостаточно, воспалительный процесс полностью не купируется, и приходится прибегать к пункции.
Детям пункция верхнечелюстных пазух позволяет удалить секрет, который из-за резко выраженного отека слизистой оболочки носа, особенно в области соустья верхнечелюстной пазухи, не может быть удален другим способом. Промывание пазухи различными антисептическими растворами механически удаляет секрет из пазух, а лекарственные препараты, используемые для промывания, оказывают благоприятное влияние на воспаленную слизистую оболочку пазухи. Они уменьшают ее инфицированность и продукцию отделяемого, стимулируют процессы регенерации, восстанавливают нормальный режим жизнедеятельности слизистой оболочки пазух.
Уже после первой и второй пункций нередко можно наблюдать выраженный положительный эффект. У большинства больных сразу облегчается дыхание через нос и более легко отходит секрет из пазух. Многократно пунктировать (более 5— 6 раз) обычно приходится редко. Для детей с выраженным гнойным процессом, у которых, несмотря на проведение 3-4 пункций, сохраняется одна и та же картина и продолжается воспаление, пункции один раз в 2-3 дня оказываются недостаточными. Таким больным целесообразно проводить постоянное дренирование верхнечелюстных пазу». Через катетер пазуха в течение дня промывается 3 раза на протяжении 5-7 дней. Эти процедуры абсолютно безболезненные, достаточно эффективные и могут выполняться родителями в домашних условиях. При таком активном удалении секрета и обработке слизистой оболочки пазух различными лечебными растворами (фурациллиновым, эмульсией гидрокортизона, антибиотиками, химотрипсином) достигается стойкий санирующий эффект.
Для эвакуации воспалительного секрета из околоносовых пазух, как верхнечелюстных, так и из клеток решетчатого лабиринта, удобным и эффективным является использование синус-катетера «ЯМИК». Эти процедуры применяются также с интервалом в 2-3 дня. Различные модели данного катетера разработаны и со временем усовершенствованы российскими учеными. Синус-катетеры с успехом используются при лечении детей младшего возраста, у которых пункция верхнечелюстных пазух технически сложна и небезопасна. Решение о применении катетера принимает врач.
В перерывах между пункциями и катетеризацией пазух используются такие лечебные приемы, как перемещение по Проетцу, отсасывание секрета пазух по Зон-дерману, ирригационная интраназальная терапия (носовой душ).
Перечисленные лечебные манипуляции относятся к компетенции ЛОР-врача, в домашних условиях родители должны выполнять его советы и назначения.
Очень важно следить за состоянием носа, в частности, своевременно и часто удалять секрет из него. Обычно ребенка заставляют очень часто (по мере накопления отделяемого) высмаркиваться. Для более полного освобождения требуется применение капель сосудосуживающего действия, так как после уменьшения отечности слизистой оболочки выделения свободно и легко отходят. Рекомендуются также промывания носа 2 раза в день, что легко выполняется родителями. Для этого используются различные растворы — солевые, отвары трав, диоксидин, йодинол, 2-процентный раствор аскорбиновой кислоты и прочие.
Одновременно на больные пазухи воздействуют тепловыми процедурами. Контактное прогревание области гайморовых пазух и решетчатого лабиринта осуществляется при помощи нагретого специально приготовленного мешочка с речным песком, солью или крупой. Можно использовать горячее вареное яйцо. Мешочек можно прогреть на батарее, сковородке, утюгом или в духовке. Он укладывается на нос и щеки на 10-15 минут дважды в день. Также врач назначает физиотерапевтическое лечение.
Назначение физиотерапии целесообразно после проведенных местных процедур (отсасывания, промывания секрета). На освобожденную чистую слизистую оболочку носа и пазух различные физиопроцедуры оказывают более эффективное действие. Это лечение является завершающим.
Ребенок, страдающий синуситом, особенно поли- и пансинуситом, является не простым больным. У него присутствуют явления интоксикации организма, проявляющиеся в виде слабости, вялости, недомогания, нарушения сна и аппетита, головных болей, кашля. Нередко наблюдаются подъемы температуры до 38-39 градусов или длительное время держится невысокая температура — 37-37,5 градусов.
Нарушение общего состояния ребенка родители замечают раньше, чем обнаруживается синусит. Поэтому наблюдения только педиатра такому ребенку недо статочно. До установления правильного диагноза подъем температуры связываю" с очередным ОРЗ, а кашель — с трахеитом или бронхитом. Назначенное педиат ром лечение не дает заметного улучшения. Нередко в консультациях таких боль ных принимает участие аллерголог, который объясняет заболевание аллергичес кими проявлениями. Рекомендованная им терапия далеко не всегда бывав успешной, особенно в начале болезни, когда очаги гнойной инфекции в пазухах -источник аллергизации ребенка — не ликвидирован. Поэтому ребенка с стуы том на протяжении всей болезни должны обследовать и наблюдать совместно ш диатр и ЛОР-врач.
Таким образом, кроме специального клииико-рентгенологического обследования у оториноларинголога, дети должны получить консультацию педиатра и аллерголога.
В уточнении диагноза врачу помогают анализы крови, мочи, данные микробиологического и иммунологического исследований.
Поскольку в возникновении заболеваний ЛОР-органов основную роль играют вирусная и бактериальная инфекции, эффективен прием препаратов противовирусного и антибактериального действия.
В последние годы разработан отечественный препарат интерферона «Вифе-рон-1» и «Виферон-П» для применения в детской практике. Виферон выпускается в свечах, на курс лечения рекомендуется 10 свечей. Препарат обладает тремя механизмами: противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующим. «Виферон-I» и «Вифероп-П» практически не имеют противопоказаний и не вызывают осложнений.
Известно, что дети с патологией ЛОР-органов, в том числе с синуситами, аде-ноидитами, длительно и часто болеющие, имеют признаки нарушения иммунитета, поэтому применение препарата «Виферон-I» или «Вифсрон-II» обоснованно. Иногда необходимо назначение антибиотиков, которые прописывает врач.
Применение антибиотиков может быть местное и общее. Местно антибиотики используются при таких процедурах, как перемещение, промывание, при пункциях. При тяжелом и осложненном течении синусита антибиотики назначаются в виде уколов или внутрь через рот. В последние годы находят все более широкое применение такие эффективные препараты, как рулид, сумамед, геломиртол форте, синупрет в возрастных дозировках. Удобство их заключается в том, что ребенок принимает лекарство через рот.
Показано также применение противоаллергических препаратов, так как у детей при синуситах часто присутствуют явления вторичной инфекционной аллергии. Кроме того, у некоторых детей имеется аллергия на пищевые, бытовые и другие аллергены. Наличие аллергической настроенности организма усугубляет течение синусита, поэтому прием антиаллергических препаратов способствует более быстрому и полному выздоровлению.
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ОРВИ тесно взаимосвязаны с патологией ЛОР-органов. Любая ОРВИ протекает с поражением слизистой оболочки носа, носоглотки и глотки. Также значительна роль вирусной инфекции в возникновении патологических процессов в ЛОР-органах. На фоне часто повторяющихся ОРВИ или вслед за перенесенным заболеванием нередко наблюдается возникновение различных острых патологических процессов в Л ОР-органах, длительное затяжное течение которых формирует хронический очаг инфекции. Таким образом, часто болеющие дети приобретают еще хронические заболевания ЛОР-органов, усугубляющие течение основного заболевания. Это, в свою очередь, делает невозможным полное выздоровление. Поэтому очень важно проводить комплексное обследование, наблюдение и лечение на всех этапах болезни часто и длительно болеющих детей не только педиатром, но и ЛОР-врачом.
Практика показывает, что нередко значение патологических процессов в ЛОР-органах у детей, постоянно болеющих ОРВИ, недооценивается. На фоне вирусной инфекции чаще всего развиваются следующие заболевания ЛОР-органов: острый ринит, синусит (гайморит, этмоидит, фронтит), аденоидит, тонзиллит, средний отит.
Этому способствует затруднение или отсутствие носового дыхания, так как нарушается вентиляция околоносовых пазух и полости среднего уха. Кроме того, вдыхание ртом холодного неочищенного воздуха ведет к возникновению воспалительных явлений в нижележащих отделах дыхательных путей.
Лечение детей, заболевших ОРВИ, следует начинать уже в первые дни болезни Очень важно с самого начала заботиться об улучшении или восстановлении носового дыхания. Этим можно предупредить развитие выраженных воспалительных процессов в ЛОР-органах. Причина этого в том, что к вирусным поражениям слизистой оболочки дыхательных путей очень быстро присоединяется вторичная бактериальная флора. При сочетании вирусной и бактериальной инфекций воспаление усиливается и, как масляное пятно, распространяется на слизистые оболочки других, рядом расположенных органов — околоносовые пазухи, среднее ухо, спускается в трахею, бронхи, легкие. Течение заболевания становится затяжным, длительно не наступает полное выздоровление.
При лечении применяется весь комплекс сосудосуживающих средств, указанных выше.
На ранней стадии заболевания в первые дни можно применять человеческий лейкоцитарный интерферон, обладающий широким спектром противовирусной: действия. Ампулу с препаратом растворяют в 2 мл воды и закапывают в нос по 5-6 капель через 1-2 часа на протяжении суток 5 раз. Лечение интерфероном продолжается в течение 2-3 первых дней заболевания.
При затяжном или рецидивирующем течении ОРВИ следует показать ребенка оториноларингологу. При обнаружении воспаления в ЛОР-органах необходимо дальнейшее лечение у ЛОР-врача.
ГЛОТКА И ЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Фарингит
Глотка по-латыни называется «фаринкс», а ее воспаление — фарингит. Воспаление задней стенки глотки относится к весьма распространенным заболеваниям \. представляется в разнообразных формах. Так, по локализации оно может быть поверхностным, при котором страдает только слизистая оболочка глотки, — катаральная форма, и с глубоким поражением лимфаденоидных элементов, находящпхс? в подслизистом слое. Если в первом случае действенны традиционные методы лечения, то во втором обычное лечение оказывается неэффективным.
По характеру течения воспаление глотки может быть острым, подострым и хроническим. Фарингит бывает как первичным, самостоятельным заболеванием прр вирусных поражениях, так и вторичным, значительно чаще встречающимся у детей, то есть является проявлением какого-то другого заболевания. Обычно вторичный фарингит служит симптомом острого или подострого аденоидита, а также ангины, хронического тонзиллита, синусита.
Если широко раскрыть рот, то за языком можно видеть заднюю стенку глотки. В нормальном состоянии она выглядит гладкой, розовой. При фарингите глотка часто имеет ярко-красный цвет, по всей ее задней стенке рассеяны гранулы, представляющие собой увеличенные в размерах лимфаденоидные элементы.
У детей, подвергшихся удалению миндалин, реже — удалению аденоидов, наблюдаются фарингиты, которые относят к заместительным. Вместо удаленной лим-фаденоидной ткани небных миндалин и аденоидных разращений патологический процесс переходит на область задней стенки глотки. При инфекционном поражении наблюдается реакция со стороны лимфаденоидных элементов, находящихся в подслизистом слое задней стенки глотки. При этом можно видеть ангину боковых валиков с нагноившимися пузырьками — фолликулами, у больного появляются резкие боли в горле, особенно при глотании, поднимается температура.
Особую проблему для родителей и педиатров представляют дети, у которых ведущей жалобой фарингита является кашель. При фарингите кашель бывает различным — сухой, горловой, бронхиальный, длительный, приступообразный, ночной, кашель в виде поперхивапия или покашливания.
Ребенка с кашлем излишне часто консультируют различные специалисты — инфекционисты, педиатры, пульмонологи, аллергологи, то есть все, кроме оториноларинголога. Нередко этим детям назначаются многочисленные, не всегда необходимые методы обследования — флюорография, рентгенография грудной клетки. Часто ребенок получает длительную, неэффективную терапию. Нередко у детей, страдающих кашлем, ставится диагноз респираторный аллергоз, обострение трахеита и бронхита, коклюш, навязчивые состояния. Длительное наблюдение и проведение разнообразных, не приносящих эффекта процедур убеждает родителей и лечащих врачей в необходимости консультации у оториноларинголога, так как причина кашля остается неясной.
Внимательная консультация позволяет установить горловой характер кашля, связанный с фарингитом, причиной которого у преобладающего большинства детей являются часто повторяющиеся острые респираторно-вирусные инфекции. Как правило, развитие затяжного фарингита таково: после перенесенного ОРВИ появляется кашель, который беспокоит больного длительное время — от нескольких дней до нескольких месяцев. Днем кашель проявляется в виде поперхивания, легкого покашливания, а в ночное время усиливается, становясь непрерывным, нарушающим сон. Как правило, кашель сухой, мокроты нет. Консервативное лечение, включающее широкий комплекс средств и методов у таких больных, снимает кашель или значительно уменьшает его. В случаях неполного лечебного эффекта выясняется, что кашель поддерживается аденоидными разращениями. Тогда показана адеггатомия, так как источником кашлевого рефлекса является аденоидит, чаще всего подострый или хронический, а фарингит в этих случаях вторичный, связан с воспалением аденоидных разращений.
При затяжном фарингите может отмечаться и другой характер кашля. Это грубый, сухой кашель, изнуряющий ребенка в течение всего дня, но особенно ночью. Как правило, такой кашель наблюдается у детей, ранее подвергшихся тонзиллэкто-мии или аденотомии. Эта форма фарингита связана с поражением подслизистого слоя задней стенки глотки и расположенных там лимфаденоидных элементов. ITpi осмотре видны гранулы — участки гипертрофированной лимфаденоидной ткани рассеянные по всей задней стенке глотки.
Глотка — богатая рефлексогенная зона, и при наличии в ней воспалительной процесса кашлевой рефлекс является одним из основных проявлений хронического фарингита. Традиционное лечение при этом обычно неэффективно.
Кроме традиционных методов лечения фарингитов при кашле рекомендоваиь специальные мероприятия, направленные на ликвидацию воспаления в области зад ней стенки глотки и снятие раздражения рефлексогенных зон.
Разнообразие клинических проявлений фарингита, сопровождаемых самым1 различными симптомами, делает трудным как диагностику, так и выбор метод; лечения, решение этих вопросов относится к компетенции оториноларинголога.
Методы консервативного лечения фарингита разнообразны. Терапия фаринги тов заключается в устранении всех причин, вызвавших и поддерживающих заболе ванне. В данный комплекс входит консервативная, а иногда и хирургическая сана ция полости рта и носа, носоглотки и околоносовых пазух. Это лечение относится к разряду традиционных и применяется в основном у больных катаральной формой фарингита.
Консервативные методы лечения при атрофических фарингитах включают при менение лекарственных средств, способствующих улучшению обменных процессе! и усиливающих секрецию желез слизистой оболочки. Применяются продукты пче ловодства — апилак и прополис в комплексе с другими лекарственными средствами в форме эмульсий, которые прописывает врач. Курс лечения повторяют чере: полгода. Параллельно с этим врач назначает физиотерапию — ультразвук невысо кой интенсивности, который стимулирует защитно-приспособительные мехапиз мы в тканях на клеточном уровне.
Глоточные миндалины (аденоидные разращения)
Лимфаденоидиое глоточное кольцо, по определению некоторых педиатров, играет роль «глоточной таможни». Как известно, таможня стоит на страже интересе! государства и призвана не пропускать в нее то, что может принести вред стране. Организм человека — также своеобразная страна, на входе в которую стоят защитные структуры. Главный вход в организм — это носовая и ротовая полости. В областр глотки они соединяются. И именно здесь, на входе, расположена главная иммунная охрана организма от всевозможных инфекций. Это скопление иммунных лимфоид-ных клеток, объединенных в своеобразное функциональное кольцо, которое когда-тс описали ученые Вальдейер и Пирогов, — кольцо Вальдейера—Пирогова. Оно состою из нескольких миндалин — двух нёбных, одной глоточной (аденоиды), двух трубны> (вокруг отверстий слуховых евстахиевых труб) и одной язычной.
Все они имеют общее строение и общие задачи — не пускать инфекцию в организм. В большинстве случаев они с этой задачей справляются и одерживают победу над микробами и вирусами в боях местного значения. Но иногда сил не хватает и в них возникает воспалительный процесс.
Что такое аденоиды? Аденоидами называют скопление лимфадепоидной ткани в носоглотке, на месте перехода носовой полости в ротовую. При рождении ребенка эти образования являются небольшими. При повторных воспалениях они увеличиваются в размерах и инфицируются, закрывают просвет носоглотки, вызывая затруднение дыхания.
В отдельных звеньях лимфаденоидного кольца глотки возможно возникновение двух различных по характеру процессов — гипертрофического и воспалительного. Хотя гипертрофия лимфаденоидной ткани — это реакция на инфекционное начало, все же различие между этими состояниями клинически определяется четко. Так, в одних случаях имеет место стойкая гипертрофия ткани, в которой отсутствует воспаление, больных беспокоит в основном затруднение дыхания. У других детей преобладают явления воспаления, иногда в небольших по размеру аденоидах.
При воспалительном характере заболевания лимфаденоидной ткани глотки жалобы носят другой характер. Преимущественно наблюдаются частые ОРЗ, аде-ноидит, острый средний отит, ангина с характерными клиническими проявлениями. Эти особенности очень важно понимать, так как они обусловливают выбор метода лечения — консервативного или хирургического.
Для снятия воспалительных изменений проводится закапывание антисептических растворов, которое следует осуществлять только в положении лежа на спине с запрокинутой головой, для того чтобы введенные в нос растворы проникали в глубокие отделы носа и носоглотку и омывали непосредственно глоточную миндалину. Можно применять мази, однако их действие распространяется в основном на полость носа, проникновение в глотку недостаточное.
Высокий эффект можно получить при использовании метода «перемещения» с применением различных растворов противовоспалительного действия — антибиотиков, аскорбиновой кислоты, диоксидина, антисептического раствора, йодинола, протаргола, пеллоидина, эктерицида, бализа и др. Эту процедуру проводит врач.
У больных с простым увеличением аденоидов показано хирургическое вмешательство по объемным показаниям. При наличии изменений воспалительного характера вначале назначается только консервативное лечение. После снятия воспалительных явлений решается вопрос об оперативном вмешательстве.
Необходимо отметить, что нередки случаи сочетанного характера поражения, и тогда выбор лечения осуществляется врачом сугубо индивидуально с учетом превалирующих симптомов заболевания.
Эти установки в равной степени имеют отношение как к состоянию глоточной миндалины при наличии аденоидных разращений или аденоидита, так и к нёбным миндалинам при их гипертрофии и хроническом тонзиллите.
Наблюдение за ребенком, страдающим одной из указанных форм патологии, позволяет более точно определить наиболее эффективный способ лечения.
Гипертрофия и воспаление глоточной миндалины в детском возрасте — самая распространенная Л ОР-патология среди всех заболеваний верхних дыхательных путей.
Отрицательное влияние чрезмерных аденоидных разращений на организм осуществляется тремя путями: механическим препятствием, вызванным гипертрофированной глоточной миндалиной, нарушением рефлекторных связей и наличием инфекции в ткани аденоидных разращений. Возможны комбинации этих факторов. В зависимости от механизма воздействия аденоидных разращений на организм наблюдаются самые разнообразные симптомы.
Так, при механическом закрытии носовых ходов детей беспокоит выражение затруднение носового дыхания, из-за нарушения вентиляции слуховых труб и ере; него уха может отмечаться и понижение слуха, застойные явления в слизисто оболочке носовой полости и носоглотки проявляются простым насморком.
Нарушение рефлекторных связей вызывает рефлекторный кашель, головны боли, нарушение сна, утомляемость и прочее, провоцирует ночное недержание мочи.
Основным методом лечения описанных форм является хирургическое вмешг тельство — аденотомия. Консервативные методы у этих больных не дают положи тельных результатов.
Наиболее выраженное патологическое действие наблюдается тогда, когда аде ноидные разращения превращаются в очаг инфекции и способны принимать уча стие в возникновении ряда заболеваний как соседних, так и более отдаленны: органов. В частности, у таких больных имеют место частые ОРЗ, ангины, острьп катаральный и гнойный средний отит, синусит, заболевания бронхолегочной сие темы.
Воспаление глоточной миндалины — аденоидит — протекает в виде острой подострой и хронической формы с характерными жалобами и клиническими про явлениями.
Острый аденоидит
Глоточная миндалина с многочисленными бороздами и щелями представляв! собой удобное вместилище для микроорганизмов, проникающих из носовой и ротовой полостей. Инфицированность аденоидных разращений не зависит от их размеров, они могут оставаться небольшими и не вызывать заметного нарушения дыхания через нос. Наиболее часто аденоидит встречается у детей первых лет жизни. За последние годы аденоидит получил широкое распространение, причем значительно возрос удельный вес поражений вирусного, в частности, аденовирусного происхождения.
Воспаление в аденоидных разращениях может быть локализованным или являться частью разлитого воспаления лимфаденоидного кольца глотки. В последнем случае поражение глоточной миндалины может оставаться незамеченным, так как в период острого воспаления осмотр носоглотки затруднен. Жалобы больного, его плохое самочувствие и высокая температура объясняются видимыми изменениями в глотке — чаще всего вместе с аденоидитом имеет место фолликулярная или лакунарная ангина, поэтому у отдельных больных можно видеть нагноившиеся фолликулы. Из носоглотки в большинстве случаев спускается слизисто-гнойное или гнойное отделяемое.
При задней риноскопии глоточная миндалина представляется набухшей, гипе-ремированной, значительно увеличенной в размере. В бороздах и щелях видно скопление гнойного или слизисто-гнойного секрета. У некоторых больных имеется картина фолликулярной или лакунарной ангины.
При передней риноскопии определяется гиперемия и набухлость слизистой оболочки носа. Слизисто-гнойный секрет скапливается преимущественно в задних отделах носа. Дыхание через нос резко затруднено.
Подострая форма аденоидита, как правило, развивается из острой и характеризуется длительной температурой 37-37,5 градусов, периодически могут возникать более высокие подъемы температуры, имеется затяжной гнойный насморк, увеличиваются шейные лимфоузлы, могут присоединяться острый средний отит, кашель. Так продолжается несколько месяцев с переменным улучшением и ухудшением течения заболевания.
Аденотомия
Аденотомия (хирургическое удаление аденоидов) среди оториполарингологи-ческих операций у детей является самой распространенной. Однако это не означает, что данная операция проста и легко выполнима. Абсолютными показаниями для удаления аденоидов являются частые заболевания респираторно-вирусными инфекциями, рецидивирующий средний отит, постоянное затруднение носового дыхания, часто повторяющийся и не поддающийся лечению насморк, длительно продолжающийся кашель. Все эти жалобы и клинические проявления очень характерны для подострого и хронического аденоидита. Консервативные способы лечения такого аденоидита нередко оказываются малоэффективными, и болезнь продолжается. При отсутствии хирургического вмешательства — аденотомии, выполненной своевременно, заболевание приобретает затяжной или хронический характер, что в последующем значительно затрудняет лечение и способствует появлению осложнений.
Значение аденотомии велико. Она избавляет детей от тяжелого состояния и ряда заболеваний, связанных с нарушением дыхания через нос, и инфекции, локализующейся в ткани аденоидных разращений. Автору этой операции Н. W. Meyer (1873), являющемуся основоположником учения об аденоидных разращениях, в столице его родины Дании Копенгагене в знак благодарной памяти был воздвигнут памятник на средства, собранные врачами и родителями оперированных детей.
Операцию аденотомии можно считать эффективной тогда, когда у ребенка восстанавливается дыхание через нос и исчезают все патологические проявления аденоидных разращений. Иногда возникают рецидивы аденоидных разращений, а с ними — и все симптомы, беспокоившие ребенка до операции.
Наблюдение ребенка хирургом должно продолжаться весь послеоперационный период вне зависимости от условий, в которых была проведена операция — амбула-торно или в стационаре. После полного удаления аденоидных разращений дыхание через нос в первые же дни значительно улучшается, а после ликвидации реактивных явлений — восстанавливается. Однако такое происходит, как уже говорилось, далеко не во всех случаях.
Выяснение причин отсутствия эффекта в первые дни после операции входит в задачу хирурга. Наиболее частыми могут быть следующие причины: выраженные послеоперационные явления при травматичном проведении операции, наличие сопутствующих патологических, ранее скрытно протекавших процессов, чаще всего в околоносовых пазухах, особенности анатомического строения лицевого черепа, узконосость и неудаленные остатки в полости носоглотки аденоидной ткани. С помощью диагностических и лечебных приемов можно установить причины отсутствия положительного результата и некоторые из них по возможности устранить. Нередко в таких случаях требуется повторная операция.
Нёбные миндалины
Строение нёбных миндалин
Если сесть перед зеркалом и широко раскрыть рот, то можно увидеть свои нёбные миндалины. Глубоко по бокам у корня языка вверх, подобно парусу, натянуты складки слизистой оболочки рта. Они называются нёбными дужками. Их по две с каждой стороны. Между ними видны похожие на лесной орех образования. Это и есть нёбные миндалины. Они являются очень важным органом противоиифекционной защиты организма. Миндалины похожи на пчелиные соты, так как пронизаны каналами, открывающимися на их поверхности отверстиями, называемыми лакунами.
Когда ребенок рождается, у него нёбных миндалин почти нет. Они были ребен-Мапенький ку не нужны, ведь его жилище в утробе матери было стерильным. Но по мере роста и взросления малыша его контакты с миром микробов и вирусов с
|
|