Лечение антибиотиками наиболее частая причина возникновения дисбактериоза. И наиболее частая причина применения пробиотиков.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОБИОТИКА В ЛЕЧЕНИИ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Руденко А.А., д.м.н., засл. Врач Украины, зав отделом осложненных форм гриппа, Главный инфекционист МОЗ Украины

Кононенко В.В., к.м.н., член Нью-йоркской АН, зав отделом реанимации

Василенко Л.Г., к.м.н., засл. Врач Украины, зав клинико-диагностическойлабораторией

Киевский научно-исследовательский институт эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В.Громашевского

Микроорганизм и его микрофлора, в том числе кишечника - это четко сбалансированная экологическая система, играющая важную роль в осуществлении иммуностимулирующей, витаминообразующей, ферментной и других функций. Нормальная микрофлора кишечника принимает участие в регуляции артериального давления, уровня холестерина в крови, обладает, наряду с противомутагенным и противоканцерогенньм, антиинфекционным действием.

Доминирующими представителями облигатной микрофлоры кишечника здорового человека являются неспорообразующие анаэробы: бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды. При этом бифидобактерии составляют 85 - 98 % микрофлоры кишечника [1]. Дисбактериоз кишечника -это изменение количественного соотношения микроорганизмов в тонкой кишке и состава нормальной микрофлоры толстой кишки [2, 3]. Нарушения состава микрофлоры кишечника при этом характеризуются исчезновением или снижением числа облигатной микрофлоры и увеличением уровня условнопатогенных микробов (энтеробактерий, стафилококков, грибов рода Candida и других), обычно отсутствующих.

Клинические проявления дисбактериоза отмечаются далеко не у всех лиц, имеющих его. Вместе с тем, наблюдается декомпенсированная форма дисбактериоза, достигая тяжелой степени, вплоть до развития бактериемии или сепсиса [4,5].

Одной из причин дисбактериоза может явиться нерациональная антибиотикотерапия (массивная, длительная, бесконтрольная, неоправданная) [6,7].

Эффективное лечение дисбактериоза включает применение бактерийных препаратов -пробиотиков, ведущее место среди которых занимают бифидобактерии.

Цель настоящей работы - изучить влияние комбинированного препарата пробиотик (бифидобактерии и энтерококки), на количественный и качественный состав микрофлоры толстого кишечника при длительной обоснованной интенсивной антибиотикотерапии у инфекционных больных.

пробиотик сохраняет и регулирует физиологическое равновесие кишечной микрофлоры, обладает широким спектром антагонистической активности к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам. Благодаря специальной, устойчивой к желудочному соку, оболочке бифидобактерии и энтерококки высвобождаются из капсулы непосредственно в кишечнике и тем самым не разрушаются в кислой среде желудка. Кроме того, капсула препарата содержит питательную среду для начального быстрого роста лактобактерии в кшнечнике.

Бактериологическое исследование копрокультуры включало определение наличия и количества следующей микрофлоры: патогенная микрофлора семейства кишечных, общее количество кишечной палочки, кишечная палочка со слабо выраженными ферментативными свойствами, гемолизирующая кишечная палочка, условнопатогенные бактерии, энтерококки, стафилококки, микробы рода протея, грибы рода кандида, лактобактерии и бифидобактерии. Нарушения микробиоценоза толстого кишечника выявляются у всех больных уже при первом исследовании и имеют общие закономерности: в результате снижения количественного и качественного содержания бифидо- и лактобактерии, энтерококков и уменьшения общего количества кишечной палочки у больных чаще и в большем количестве выделялись микробы рода протея, клебсиеллы, энтеробактер, кандида, стафилококки [ Табл. 1]. Эти исследования позволили диагностировать 3-ю степень дисбактериоза у 73 % больных и 2-ю степень - у 27 % больных [Табл. 2]. Таким образом, дисбактериоз 2 - 3-й степени развивался у всех больных, получавших антибиотики, независимо от диагноза заболевания. Отмечена прямая корреляционная зависимость между тяжестью дисбактериоза и количеством, дозой и длительностью антибиотикотерапии.

Под нашим наблюдением находилось 30 больных, получавших интенсивную длительную (не менее месяца) антибиотикотерапию по поводу тяжелой инфекционной патологии. По диагнозам это были: септическое течение менингококковой (7) и пневмококковой (5) инфекции, затяжное или рецидивирующее течение менингоэнцефалита (13), сепсис стафилококковой или неустановленной этиологии (5). О тяжести течения основного заболевания свидетельствует тот факт, что 25 пациентов начинали курс лечения в отделении интенсивной терапии. Мужчин было 18, женщин -12. По возрасту: от J 5 до 20 лет - 4 больных, от 21 до 60 лет - 21 больных, и 5 больных были в возрасте 61 года и старше.

По числу примененных антибиотиков до и во время применения пробиотика больные распределились следующим образом: 5 антибиотиков получали 6 больных, 4 антибиотика - 18, 3 антибиотика-6 больных. Перечень антибиотиков включал практически все группы: пенициллины (природные и полусинтетические), цефалоспорины (1 - 3-го поколения), аминогликозиды, фторхинолоны, тетраниклины, левомицетина сукцинат. Ввиду тяжести патологии антибиотики применялись парентерально в максимальных суточных дозах.

Больные получали пробиотик по 1 капсуле 3 раза в день в течение всего курса антибактериальной терапии и по окончании его еще в течение 10-14 дней до максимальной нормализации копрограммы. пробиотик назначался с 3-4 дня стационарного лечения. Бактериологическое исследование копрокультуры на дисбактериоз проводилось в динамике лечения: до назначения пробиотика, через 2 недели, месяц и по окончании курса антибиотикотерапии, т.е. на 30 - 45 день лечения.

Контрольную группу составили 20 больных тяжелыми инфекционными заболеваниями (сепсис, менингоэнцефалит, пневмония), которым проводился курс длительной интенсивной антибиотикотерапии (3-4 недели), но в комплекс лечения пробиотики, в т.ч. и пробиотик, не включались. Исследования на дисбактериоз толстого кишечника больным этой группы проведены дважды — в первые дни пребывания в стационаре и через неделю после прекращения приема антибиотиков.

Клинические проявления дисбактериоза имели место у 19 больных основной группы (63,3 %) больных. Они выражались в метеоризме (у 15 больных), запорах (у 16-ти), периодических болях в животе, усиливающихся при пальпации по ходу толстого кишечника (у 6), послаблении стула (у 4), полифекалии (у 2 больных).

Результаты применения пробиотика заключались, прежде всего, в полном исчезновении клинических симптомов дисбактериоза у всех 19 больных, имевших таковые, к 6 - 8 дню применения препарата в комплексном лечении основного заболевания. Каких-либо побочных эффектов, связанных с приемом пробиотика, не отмечено на всем 30-45 дневном его применении.

Бактериологические исследования показали, что после курсового приема пробиотика значительно увеличивалось, даже превышая иногда нормальные показатели, общее количество кишечной палочки, лакто- и бифидобактерий, энтерококка. При этом условнопатогенная микрофлора (протеи, клебсиеллы, энтеробакгер, цитробактер) практически не выделялись; лишь у единичных больных продолжали выделяться грибы рода кандида и/или стафилококки [Табл. 1]. Уменьшение частоты 3-й степени дисбактериоза при использовании пробиотика среди больных в 6 раз (с 72 % до 12 %) уже при втором исследовании (через две недели приема препарата) убедительно доказывает необходимость включения пробиотика в лечебный комплекс всем больным, получающим интенсивную антибиотикотерапию независимо от основного диагноза.

Таблица 1. Изменение показателей бактериологического исследования копрокультуры
при лечении препаратом пробиотик (микробное число х 10" в 1 грамме, п^ЗО)

Микрофлора Норма До лечения После лечения Р2-3 Патогенная микрофлора семейства кишечных 0 10'-107 0 ** Общее количество кишечной палочки 107-108 102-107 108'109 ** Кишечная палочка со слабо выраженными ферментативными свойствами 103 0-107 0-103 ** Гемолизирующая кишечная палочка 0 103-105 0 ** Условнопатогенные бактерии 0-103 103-105 0-103 * Энтерококки 105 0 105- Ю7 ** Стафилококки 0-103 103-105 0-103 * Микробы рода протея 0-103 105-107 0-103 ** Грибы рода Candida 0-103 103-105 0-103 * Лактобактерии 107-109 105-107 107-109 * Бифидобактерии 107-1012 105-107 107-109 ** Р* - степень различия достоверна

Р* * - степень различия высоко достоверна

Таблица 2. Результаты влияния препарата "пробиотик"
на степень дисбактериоза толстого кишечника при интенсивной антибиотикотерапии

Группы больных

Степень дисбактериоза кишечника

До лечения

После лечения

2-я ст. 3-я ст. 1-я ст. 2-я ст. 3-я ст.

Основная

п = 30

8

22

6

0

0

27% 73 % 0% 0% 0% Контроль

п = 20

8 14 2 4 14 30% 70% 10% 20% 70% Достоверность, Р >0505 >0505 >0,05 <0,05 <0,05

Однако, сохраняющийся дисбактериоз 2-й степени у 64 % больных и 3-й степени у 12 % больных после двухнедельного приема пробиотика, тем более при продолжении антибиотикотерапии, требовал более длительного приема препарата.

При исследованиях копрограммы у больных основной группы после окончания приема антибиотиков выявлено, что микробиологический пейзаж оказался равным общепопуляционным данным: дисбактериоз кишечника 2-й и 3-й степени не регистрировался, а лишь у 20 % больных отмечались отклонения, которые можно было трактовать как 1-ю степень дисбактериоза. В тоже время у больных контрольной группы при последнем исследовании выявлен дисбактериоз 3-й степени в 70 % случаев, 2-й степени - в 20 % и 1 -й степени лишь у 10 % пациентов [Табл. 2].

Таким образом, в результате клинического и бактериологического обследования 30 больных менингококковой и пневмококковой инфекциями, менингоэнцефалитами затяжного и рецидивирующего течения, сепсисом, которым проводилась интенсивная длительная (не менее месяца) антибиотикотерапия, установлено, что в остром периоде болезни (уже на 2 - 4-й день лечения) имеется дисбактериоз толстого кишечника у всех 100 % больных, в т.ч. у 73 % больных -3-й степени и у 27% - 2-й степени. При включении в комплекс лечения пробиотика пробиотик фирмы отмечено полное исчезновение клинических симптомов дисбактериоза к 6-8 дню применения препарата, значительное улучшение микробиоценоза толстой кишки уже к концу второй недели лечения, а также практически абсолютная нормализация микробиоценоза толстого кишечника при одно-полуторамесячном курсе пробиотика. В тоже время при отсутствии применения пробиотика у больных с аналогичной патологией и соответственно антибактериальной терапией положительной динамики в результатах копрограммы не получено. Положительная клиническая и бактериологическая динамика позволяют рекомендовать пробиотик всем больным, которые проходят курс интенсивной длительной антибиотикотерапии, независимо от основного диагноза, в течение 30-45 дней до полной нормализации копрограммы. Каких-либо побочных эффектов, связанных с приемом препарата, не отмечено.

Список литературы

1. Бондаренко ВМ., Боев Б.В., Лыкова Е.А., Бевз Н.И. Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта (диагностика, профилактика и терапия). - М: РАМН, НИИЭиМ им. Н.ФГамалеи, 1997. -21с.
2. Бондаренко ВМ., Учайкин В.Ф. и др. Дисбиоз: Современные возможности профилактики и лечения. - JS1,1995. - 22 с.
3. Ванденплас Иван. Использование пробиотиков в клинической практике: миф и. реальность. — Брюссельский университет, Бельгия. - 1997.
4. Дисбактериозы у детей. - Учебное пособие для врачей и студентов / Под ред. Воробьева АА, Пака С.Г. - М.: «КМК Лтд.», 1998. - 64 с.
5. Кириченко А А. Дисбактериозы в клинике внутренних болезней. - М., 1993.
6. Красноголовец В .Н. Дисбактериоз кишечника. - М.:- Медицина, 1989.
7. Парфенов А.И., Калоев Ю.К., Софронова С.А., Федотова Н.Г. Дисбактериоз кишечника (в помощь практическому врачу) // Украшський медичний часопис. — 1998. - N 3 (5). — С. 65 — 70.